뇌출혈 뇌전증 보험금 거절 대응 방법

뇌출혈 뇌전증 보험금 거절 대응 방법 찾고 계신가요? 진단서에 기재된 질병코드가 ‘I69.4’ 또는 ‘G40’이라는 이유로, 처음 사고 당시 외상 사실을 인정하지 않는 경우가 많죠. 그렇다면, 이 경우 보험금은 정말 받을 수 없는 걸까요?

질병코드 기준 오해

보험금 지급 판단의 기준이 되는 것은 진단서에 적힌 질병코드입니다. 많은 보험사들은 지급 심사 시 진단서의 코드만 보고 ‘상해’인지, ‘질병’인지를 구분하려고 합니다. 그러나 진단코드는 의료기관의 행정적 편의에 따라 변화할 수 있으며, 환자의 실제 상태나 병력의 연속성을 모두 반영하지는 못합니다.

대표적인 질병코드 예시

• S06.36: 외상성 뇌내출혈 (상해로 분류됨)

• I69.4: 뇌내출혈의 후유증 (질병으로 분류됨)

• G40: 뇌전증 (만성 신경계 질환)

문제는 처음 입원 당시에는 S06.36으로 치료를 받았지만, 회복 이후 장기 추적 진료 중 후유증 치료나 발작 관리로 인해 코드가 I69.4 또는 G40으로 변경된 경우입니다. 이때 보험사는 코드만 보고 ‘이건 상해가 아니고 질병이다’라며 지급을 거절하는 겁니다.

지급 근거와 해석

보험금 지급 여부는 ‘질병코드’ 자체보다 실제 손해사고의 인과관계와 최초 발병 시점이 핵심입니다. 예를 들어, 외상성 뇌출혈로 입원하고 이후 뇌전증이 발생했다면, 뇌전증 역시 외상의 직접적인 후유증으로 연결지을 수 있습니다.

보험약관 해석 원칙

• 대법원 판례(2008다27495 등)에 따르면, 모호하거나 중의적인 약관은 가입자에게 유리하게 해석해야 한다고 명시되어 있습니다.

• 금융감독원 또한 “진단 시점에 후유증이 남아 있더라도, 그 원인이 외상임이 객관적으로 인정된다면 상해보험금 지급이 가능하다”는 유권 해석을 다수 내놓은 바 있습니다.

• 즉, I69.4나 G40이 사용되었다고 하더라도, 진단서·입원기록·영상자료로 최초 외상과의 인과관계를 소명하면 보험금 지급 대상에 해당될 수 있습니다.

대응을 위한 준비자료

보험사에 이의를 제기하려면 단순히 진단서만 제출해서는 충분하지 않습니다. 다음과 같은 자료를 준비해 논리적으로 반박하는 것이 효과적입니다.

1. 최초 입원 당시 진단서: 외상성 뇌출혈(S06.36)로 치료받았다는 명시 필요

2. 입원기록 및 수술기록지: 외상으로 인한 두부 손상과 치료 내역 상세 기재

3. 뇌 영상 검사 CD (CT 또는 MRI): 외상에 의한 병변 소견 첨부

4. 신경과 전문의 소견서: 뇌전증이 외상성 뇌출혈로 인해 발생한 후유증임을 명확히 서술한 의견서

5. 현재 진료 중 진단서 (I69.4 또는 G40): 코드가 달라졌더라도, 동일 사건에서 기인한 증상임을 보완설명할 것

이러한 자료들을 종합해, 외상과 현재 상태 간의 의학적 인과관계가 존재함을 입증하는 것이 핵심입니다.

민원과 손해사정 활용

의료 기록이 충분하더라도 보험사가 일방적으로 지급을 거절한다면, 단독 대응보다는 제3자 도움을 받는 것이 좋습니다. 민원 제기와 손해사정 활용은 대표적인 대응 전략입니다.

금감원 민원 활용

• 금융감독원 전자민원센터를 통해 “약관 해석상 불공정” 또는 “인과관계 무시” 사유로 민원을 제기할 수 있습니다.

• 민원 시 위에 언급한 자료들을 모두 첨부하여, 질병코드가 아닌 초기 외상사고와 그 후유증이라는 점을 강조해야 합니다.

• 보험사는 금감원의 질의에 15일 내 답변을 제출해야 하며, 민원이 접수되면 내부 재검토를 거치게 됩니다.

손해사정사 고용 여부

• 전문 손해사정사는 의무기록을 분석하고 보험약관을 해석하여, 피보험자 측 입장에서 의견서를 작성합니다.

• 진단금이 고액이거나 보험사와 장기 분쟁이 예상되는 경우, 고용을 고려할 수 있으며, 일부는 착수금 없이 성공 수수료 방식으로 계약이 가능합니다.

• 다만 형편상 비용이 부담된다면, 초기에는 무료 법률구조공단, 금융감독원 민원 제도 등을 적극 활용해보는 것이 좋습니다.

결론

외상성 뇌출혈 후 뇌전증이 발생한 경우, 시간이 지나 진단 코드가 질병으로 바뀌었다는 이유만으로 보험금이 지급되지 않는 것은 불합리할 수 있습니다. 보험금 지급 여부는 코드가 아니라 질병 발생의 경위와 인과관계, 최초의 진단 내용과 입원 기록에 따라 판단되어야 합니다.

보험사는 단순 코드 기준으로 지급을 거절할 수 있지만, 환자 측은 의료기록과 법적 원칙을 통해 충분히 대응할 수 있습니다. 처음부터 포기하지 마시고, 필요한 자료를 모으고 전문가 조력을 활용해 정당한 보험금 청구 절차를 밟아보시길 권합니다. 이 글이 같은 상황을 겪고 계신 분들께 실질적인 도움이 되기를 바랍니다.